医保支付迈入“DRG时代”专家详解DRG付费发展前景

发布时间:2020-01-03   来源:秒速赛车开奖记录_pk10冠军人工计划_5分pk10全天精准计划群   

  经济日报-中国经济网北京6月6日讯(记者 徐航) 6月5日,۩国家医疗保障局联合四部门《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,确定北京、上海等30个城市为DRG付费试点城市。此举意味着我国医保支付即将进入DRG付费时代。

  DRG(Diagnosis Related Groups)全称Ж为按疾病诊断分组,最早版本由美国耶鲁〡大学设计开发。顾名思义,DRG是一种以疾病诊断为主要分类轴、将住院病人进行分类和分组的方法。根据住院病人患病类型、病◤情严重程度、治疗方法以及病人个体特征、合并症、并发症、住院转归等因素,将患者分为不同的“疾病诊断相关组”,并々以组为单位打包确定价格、收费、ε医保支付标准等。

  经济日报-中国经济网记者就相关问题采访北京大学公共卫生学院院长助理、卫生政策与管〾理系副主任简伟研,带来DRG付费详细解读。

  医疗控费迫在眉睫

  2009年新一轮医疗改革实施以来,我国在短短10年内建立起了全▲民医保制度,对于缓解“看病贵、因病致贫、因病返贫”起到了重要作用。然而由于老龄化程度加深、慢性病患病人群增加等因素,我国卫生总费用不断增长。资料显示,20┏09年卫生总费用为17541.92亿元,2017年达到51598.8亿元,不到10年的时间卫生总费用已经翻了2倍,给医保基金带来不小的压力。

  针对医疗费用快速上涨的原因,简伟研指出,我国医院长期以╜来推行按项目收费的方法,医院为病人提供的医疗服务越多,其获得的补偿也就越多。“按项目收费是过度用药、过度使用耗材、过度服务的重要诱因,改变这种支付方式◎是我国︼︽︾医疗控费工作的重点所在。”

  在此背景下,DRG付费理念被引入国内。2011年,∽北京率先◆“尝鲜”DRG付费模式,选择了组内差异较小、病例ぁ数量相对集中的108个DRG分组,在6家医院试点推行。2017年,国务院۞发布《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》,鼓励实行DRG付费方式;同年颁布《关于进一步深化基本医保支付方式改革的指导意见》,明☞确重点推行DRG付费,并进一步说明其操作步骤。

  DRG付费仍有亟待完善之处

  据了解,DRG付费整体可分为标准、结算与监管三大体系。基于其打包付费、数据编码等特性,DRG付费在推行过程中有不容忽视的挑战。

  DRG付费↔是基于数据分组的支付手段,首先面临的是技术上的考验。“如果病人在出院时完成费用结算,医院需♨要在短时间内将病人的信息进行收集和整理,这对医院现行信息系统无疑是巨大的挑战。”简伟研对经济日报-中国经济网记者表示,我国许多医院都面临严重的“信息孤岛”问题,如果要试行DRG付费,医院内部管理流程面临变革、信息系统需要全面升级和改∽造,各部门的工作模式也会发生相应转变。

  完善的信息标准是构建DRG付费的基石。对此,简伟研建议在试点城市使用统一的疾病诊断和手术操作编码标准,并建立完善的医保业务管理所需“最小数据集”,从基础信息质量层面为推行DRG付费提供保障。

  除了技术原因,高编码(Up-coding)是DRG付费日后可能面临的另一难题。所谓高编码,是在实行DRG付费后,面Ⅳ对定额的预算限制,医疗服务提供方为了获得更高的补偿而有意修饰■病人诊断和手术操作信息的行为。

  事实上,在较早推行DRG付费的欧美国家,25%的非营利性医院和32%的营利性医院都具有高编码潜在风险。简伟研解释,根据DRG付费→特点,收治病例越复杂、越严重,医院所获得的医保补偿也就越多。“假如一个没有并发症的病人,医院可能会倾向于使病人在数据上显示具有┌并发症,以便获得更多收益。由于DRG付费主要依赖信息编码完成疾病分组,医院可以进行人为数据‘修饰’,而系统却无法识别这种行为。”

  如何尽▲量避免高编码情况?简伟研建议,我国医疗机构尚未完全实现电子病历全覆盖的现状,未来还将更多依赖人工进行病历检查。“根据之前的经验,医保部门可以组织由临床专家和编码专家共同组成的团队,定期到定点医院对DRG付费病例的大病历进行复核,识别高编码,以保障数据的准确性。”▇█

  未来可期,前景乐观

  DRG付费作为一种较先进的医疗支付方式,自美国1983年推行开始,已先后在德国、日本、澳大利亚等40余个国家和地区投入使用,并取得了积极成效。虽然我国DRG付费起步较晚▒,目前也仅仅在30余个城市开展试点工作,但业内普遍认ф为,DRG付费试点意义┝重大。

  DRG付费的主‖|要目的在于合理指导医院利用医疗资源。简伟研认为,“推行DRG后,如果医院能将治疗成本控制在价格线以下,即可获得盈余;如果治疗费用超出价格线,医院则需承担超出部分的花销。因此,医院会考虑成本管控,实施更高效的管理机制。”

  “DRG付费定价以病种为单元。这也将引导医院进入Δ以病种为基础管理,进行更为精细的经营、成本▨控制乃至学科发展的规划”。简伟研表示,对于医院来说,DRG付费也将促使其转向精细化、合理化管理。

  此次颁布的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》明确表示,各试点城市和省份要在2021年启动DRG实际付费。简伟研对经济日报-中国经济网记者说,目前国家医保◇局以制定基础信息标准先行,同时允许各试点城市根据自身条件设计具体的支付政策。在这种用信息标准作为约束手段,又鼓励试点地区制度创新的安排下,我国DRG付费制度的发展前景还是比较乐观的。々

  延伸阅读:DRG付费在国内外的发展

  20世纪60年代末,美国耶鲁大学Robert B. Fetter及其团◤队开始研究DRG付费。

  1983年,美国以法律形式确定DRG预υ定额支付系统作为老年医疗保险制度的补偿系统。

  此后,其他国└家也开始引进并建立适合本国国情的DRG付费模式。例如1988年~1993年,澳大利亚改良美国DRG付费理念,并于2007年在全国统一实行DRG付费。

  亚洲各国和地区也对DRG进行了深入研究。日本在2001年开发了具有本国特点ж的疾病诊断分组,韩国在2002年推出了预付制与补偿基本医保制相结合的DRG付费系统。

  上世纪8๑0年代末,北京协和医院研究团队牵头组织探讨借鉴国外DRG付费经验,并研究我国实行DR◙G付费的可行性。

  2004年,北京开展对DRG分组器的模拟和验证工⊿作。

  2008年,BJ-DRG分组器开发完成。

  2011年,北京市人力资源和社会保障局启动DRG付费试点工作,北京成为国内首个推行D▂▃▅▆█RG付费试点的城市。

  ⿲2015年,原国家卫计委指定北京市公共卫生信息中心开⊕展全国DRG研究与推广工作,等效建立CN〩-DRG分组方案(2014⊙版)。

  20π16年以来,CN-DRG迅速被广东、╯╰陕西、辽宁等30多个省市的卫计委和医保管理机构采用,开展DRG付费じ试点♀工作。